Formular Covid-19

Acasă / Formular Covid-19

Inainte de prezentarea in clinica va rugam sa completati si sa trimiteti acest formular sau sa veniti cu formularul printat si semnat.
Va multumim!

    1) Ati intrat in contact in ultimele 14 zile cu persoane diagnosticate cu virusul SARS-COV-2 (COVID 19)?

    2) Ati interactionat in ultimele 14 zile cu persoane care au prezentat simptome asociate infectiei cu virusul SARS-COV-2 (COVID 19)?

    3) Ati interactionat cu persoane care au stat in carantina/ izolare impusa de autoritati?

    4) V-a fost impusa in ultimele 14 zile izolarea sau carantina la domiciliu de catre autoritati?

    5) Ati avut in ultimele 14 zile simptomele de mai jos?
    febra

    tuse

    respiratie greoaie/ dificultati in respiratie

    frisoane

    dureri musculare

    dureri de cap

    dureri de gat

    greata, diaree, varsaturi

    pierdere de gust sau miros

    Am luat la cunostinta ca nerespectarea masurilor privitoare la prevenirea sau combaterea bolilor infecto-contagioase se sanctioneaza comform art 352 din Codul penal si a art 34 lit m) din HG nr 857/ 2011 privind stabilirea si sanctionarea contraventiilor la normele din domeniul sanatatii publice, cu modificarile si completarile ulterioare.
    Nume si prenume:
    Data completarii: